cirujano de rodilla
Tratamiento

Femoropatelar o rotuliano

Descripción

¿Qué problemas podemos encontrar en la articulación femoropatelar?

Son básicamente dos: el dolor, y la inestabilidad, aunque a veces pueden verse interconectados.

El dolor femoropatelar o dolor anterior de rodilla se manifiesta como dolor en la cara anterior de la rodilla y se calcula que representa un 50% de todos los dolores de la rodilla. Aunque no se sabe bien el origen de este dolor, se considera que es generado por la irritación del tejido sinovial que envuelve a la rótula.

La rótula o patela es un hueso que ofrece unas características muy particulares. Se encuentra sostenido en todos sus bordes por músculos y ligamentos, deslizándose en la tróclea o corredera del fémur de forma similar a un tren por sus vías.

La inestabilidad femoropatelar se presenta cuanto esta movilidad se encuentra anormalmente aumentada y puede o no cursar con dolor. En otras palabras, cuando las vías se encuentran dispuestas de forma irregular, o el tren (la rótula) presenta unas características que no concuerdan muy bien por dichas vías.

Dolor Femoropatelar

El dolor se genera tras un aumento de presión entre la rótula y la corredera femoral. Cuanto más flexione la rodilla, sobre todo entre 30º y 90º y más aún si se hace cargando peso en ella, más aumenta esta presión que puede generar irritación y desgaste del cartílago articular. Es por ello por lo que este dolor se presenta tan característicamente al bajar o subir escaleras, o al estar mucho tiempo con las rodillas flexionadas.

Factores predisponentes

Aunque en un porcentaje elevado de pacientes el dolor se inicia de forma espontánea sin un motivo aparente, en la mayoría de casos hay factores que predisponen al síndrome femoropatelar:

Deportes

Hay muy poca presión entre la rótula y el fémur cuando la rodilla está extendida o mínimamente flexionada. Por ello, las mejores actividades son las que limitan la flexión hasta los 45º.

Deportes buenos

Son aquellos que algunas personas pueden hacer y no generan dolor.

Deportes cuestionables

Son aquellos que algunas personas pueden hacer, pero a otras les genera dolor.

Deportes malos

Son realmente malos para el dolor femoropatelar.

Tratamientos

Se basa en dos principios: reducir la inflamación y mejorar la dinámica entre la rótula y el fémur.

Reposo

Sólo en los casos de una rodilla muy dolorosa e inflamada. El dolor debe ser su guía para la realización de sus actividades. Cierto disconfort o molestias no son un problema, sólo debe descansar cuando haya dolor.

Hielo

Es recomendado en los períodos iniciales, sobre todo al acabar la jornada o la actividad deportiva. Debe aplicarse por unos 15 minutos.

Antinflamatorios

Con el mismo objetivo que el reposo y el hielo, es decir, para reducir la inflamación y el dolor.

En resumen:

Ejercicios

Es sin lugar a duda el elemento fundamental de todo tratamiento del dolor femoropatelar. Hasta el 95% de los pacientes mejoran con una rehabilitación realizada correctamente. Hay que tener en cuenta que si los músculos del muslo son fuertes, la rótula se moverá dentro de la corredera del fémur con menos presión. Desgraciadamente, es del día a día observar una incorrecta realización y continuidad de los ejercicios por parte de los pacientes. Por lo general, la falta de información médica detallada genera una incorrecta realización de los ejercicios por parte del paciente que no permite obtener ninguna mejoría. Y sobre todo, la propagación de centros de rehabilitación que trabajan en convenio con mutuas de seguros de salud, que retribuyen las sesiones muy por debajo del coste para que un fisioterapeuta esté con el paciente durante la sesión. Por ello realizan protocolos uniformes para todos los pacientes, sin asistencia de los fisioterapeutas y con tratamientos con mínima o nula eficacia (ultrasonidos, electroestimulación aislada, magnetoterapia, etc). Esto genera decepción y frustración en los pacientes llevándole a abandonar su tratamiento de recuperación.

Los ejercicios deben hacerse al menos 3 veces a la semana con una intensidad máxima, alrededor de unos 30 a 60 minutos por sesión. Hay 5 tipos esenciales de ejercicios a realizarse:

  • Potenciar músculos del muslo
  • Estiramientosde isquiotibiales
  • Rotadoresexternos de la cadera
  • Ejercicios de core
  • Propiocepción

Inestabilidad Femoropatelar

La inestabilidad femoropatelar se presenta cuanto la movilidad de la rótula se encuentra anormalmente aumentada y puede o no cursar con dolor. La rótula posee un movimiento complejo mientras se desliza a diferentes grados de flexión de la rodilla sobre la tróclea o corredera femoral. Puede ser que esta tenga una disposición anómala, o que la rótula no se encuentre centrada en la misma. En otras palabras, cuando las vías (corredera femoral o tróclea) se encuentran dispuestas de forma irregular, o el tren (la rótula) presenta unas características que no concuerdan muy bien por dichas vías.

Factores predisponentes

En la mayoría de los casos hay factores que predisponen a la inestabilidad rotuliana o femoropatelar:

La cirugía

Un porcentaje de pacientes necesitarán de una cirugía para tratar su dolor y/o inestabilidad femoropatelar. Esta es en general indicada en el caso de dolor que ha fracaso tras un tratamiento basado en ejercicios correctamente realizados al menos unos 3 a 6 meses. En los casos de inestabilidad rotuliana, la indicación quirúrgica es más precoz. Se considera que ante un segundo episodio de luxación, lo más apropiado sería una corrección quirúrgica, porque cada episodio genera un daño irreparable en su cartílago articular. Incluso hay casos que se recomienda la cirugía ante tan sólo el primer episodio de luxación. La elección de las múltiples técnicas quirúrgicas disponibles que se va a realizar se basa en las alteraciones particulares de cada paciente.

Estas se determinan mediante la exploración física y mediante estudios radiológicos como la tomografía computada torsional y la radiología simple. El papel de la resonancia magnética en la patología femoropatelar es también esencial para determinar elementos como el desgaste del cartílago y otras lesiones asociadas.

Teniendo en cuenta las alteraciones observadas, las opciones quirúrgicas generalmente se encuentran entre:

Cada una de estas técnicas se pueden realizar de forma aislada o asociadas entre ellas.

La reconstrucción del ligamento patelofemoral medial se considera hoy en día el elemento crucial en cualquier cirugía de inestabilidad rotuliana. Puede o no necesitar de otras técnicas quirúrgicas asociadas, pero este ligamento sebe ser invariablemente reconstruido.

El Dr. Gelber utiliza una técnica de reconstrucción del ligamento patelofemoral medial innovadora, diferencial y ampliamente demostrada en numerosos estudios científicos de su autoría. Dicha técnica permite el retorno deportivo completo tan sólo a los 3 meses desde la cirugía, en contraposición a los 6-8 meses del resto de técnicas utilizadas por la gran mayoría de cirujanos.

Lo importante es ver aquello que resulta invisible para los demás

Cuidados

Antes de la cirugía

El Dr. Gelber evalúa la rodilla mediante pruebas clínicas, radiografías, resonancia magnética y un estudio torsional con tomografía para determinar el origen del problema y cuáles son las alteraciones a corregir. Para el discernimiento diagnóstico y terapéutico entre los diferentes grados de lesión y específicamente que alteraciones deben o no ser corregidas, se requiere de precisión y experiencia. Todo esto es explicado al detalle al paciente para su completa comprensión de la lesión.

Después de la cirugía

El día del alta hospitalaria y antes de marcharse a casa, el paciente recibe toda la información necesaria en relación con los cuidados postoperatorios  y deja el hospital con una cita a los 10 días aproximadamente, para revisar la herida quirúrgica y retirar los puntos.

Rehabilitación

El tipo de rehabilitación varía según la cirugía realizada, pero siempre se centra en los mismos principios descritos previamente, con fortalecimiento del cuádriceps, del core y de los rotadores de la cadera, y con estiramientos musculares sobre todo de los isquiotibiales (ver vídeos). La mayoría de los pacientes obtienen una mejoría funcional casi completa entre los 3 y los 6 meses, aunque son esperables progresos adicionales menores hasta el año de la intervención.

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